5月25日に事故発生防止検討委員会による、誤薬防止についての研修を行いました。
誤薬とはスタッフによる配薬間違い・飲んで頂くタイミング・種類や量、又は利用者様ご自身が間違えた
方法等で薬を飲むことを指します。
誤薬は薬の内容や量によっては生命に重大な危機を及ぼす事故です。
しかし「ついうっかり」「思い込み」などのヒューマンエラーが最も起こりやすい事故でもあります。
今回の研修ではそれらの誤薬事故を如何にして事前に防ぎ、安全に服薬していただくかを学びました。
どんな時に誤薬が起きてしまうのか? グループワークを行い発表しました。
忙しい時、疲れて集中力が低下している時、名前の見間違い、マニュアルに沿って実践していない時、
又はその様なスタッフに対してその場で注意できていない時、飲んで頂く方法を間違えた時、
新しいスタッフの指導不足、私は自信があるという思い込みなど多くの意見がでました。
それらを「人・物・環境・管理」に分けて分析しました。
誤薬事故による死亡事例の話、誤薬後のご利用者様の健康管理、新たな薬剤の準備など、
安心してご利用していただくための再発防止案の提示、またご本人様や家族様への信頼回復には
相当な時間がかかる事を学びました。
誤薬に対する知識を深め、服薬マニュアルを再確認し、個人はもとより施設全体で取り組んでいきます。
